Clinical Pilates

Εισαγωγή
Το Clinical Pilates ξεκίνησε από φυσικοθεραπευτές στην Αυστραλία, οι οποίοι ανέπτυξαν και προώθησαν την αρχική μέθοδο Pilates
συνδυάζοντάς την με τις πλέον πρόσφατες τεχνικές φυσικοθεραπείας ώστε να προσφέρει ένα έγκυρο σύστημα αξιολόγησης και πρόγραμμα ασκήσεων για την αποκατάσταση των βλαβών, την πρόληψη των τραυματισμών και τη βελτίωση της φυσικής κατάστασης. Είναι μια δυναμική μέθοδος άσκησης με στόχο τον κινητικό έλεγχο (Massey,2005). Η ευκολία με την οποία προσαρμόζονται οι ασκήσεις στον κάθε ασθενή το κάνει φιλικό και ιδιαιτέρως δημοφιλές (Anderson, Sept 2001; Blum, 2002). Έτσι, την τελευταία πενταετία εφαρμόζεται και σε παθολογικές καταστάσεις της σπονδυλικής στήλης και σε κινητικές δυσλειτουργίες (Withers & Stanko, 2002).
Ο εξειδικευμένος εξοπλισμός (π.χ. το όργανο reformer) αποτελεί τη βασική συνιστώσα του συστήματος Clinical Pilates. Αποτελείται από ένα σύνολο από ελατήρια, ιμάντες και τροχαλίες προσαρμοσμένα σε ένα ειδικό κρεβάτι. Όλα αυτά τα μέσα μπορούν να προσαρμοστούν από τον φυσικοθεραπευτή ώστε να αποτελέσουν την ιδανική μέθοδο διευκόλυνσης της κίνησης.
Ιδιαίτερη σημασία έχουν δύο στοιχεία: ο συνδυασμός των θεραπευτικών αρχών που απορρέουν από τις πιο πρόσφατες έρευνες
και η προσαρμογή των ασκήσεων στις ανάγκες του κάθε ασθενούς.
Στόχος είναι να βοηθηθούν οι άνθρωποι με μυοσκελετικά προβλήματα να συνειδητοποιήσουν τι ακριβώς κάνουν, να βελτιώσουν τη σταθερότητα τους και τον συντονισμό των κινήσεων του σώματος τους ώστε να διορθώσουν τη δυσλειτουργία και να ξεπεράσουν τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν.

Η λειτουργία του μυοσκελετικού συστήματος
Κάθε άρθρωση περιλαμβάνει τρία συστήματα:
1) το παθητικό σύστημα (form closure) αφορά τη σταθερότητα της άρθρωσης που προκύπτει από τα οστά και τους συνδέσμους
2) το ενεργητικό σύστημα (force closure) αφορά τη σταθερότητα που προκύπτει από το πώς ενεργούν οι μύες πάνω στην άρθρωση
3) το νευρικό σύστημα (motor control) αφορά τον κινητικό έλεγχο της δράσης των μυών

Πολλοί ασθενείς με εκφυλισμό των αρθρώσεων θα πρέπει να αντισταθμίσουν την απώλεια του παθητικού συστήματος (form closure) χρησιμοποιώντας καλύτερα του μυϊκό τους σύστημα. Οι μύες σύμφωνα με τη λειτουργία τους κατατάσσονται σε:
1) τοπικούς εν τω βάθει σταθεροποιητικούς μύες
2) επιφανειακούς μύες που κινούν τις αρθρώσεις

Οι τοπικοί εν τω βάθει μύες βρίσκονται πολύ βαθιά και κοντά στην άρθρωση, παράλληλα στον άξονα της κίνησης και η δουλειά τους είναι να σταθεροποιούν την επιφάνεια των αρθρώσεων ώστε να διατηρείται ο σωστός άξονας κατά την κίνηση. Σχετικά με τη Σπονδυλική Στήλη στην Αυχενική μοίρα σταθεροποιητικοί μύες είναι οι εν τω βάθει καμπτήρες και εκτείνοντες , στη Θωρακική μοίρα είναι η κάτω και η μέση μοίρα του τραπεζοειδή και στην Οσφυική μοίρα είναι ο εγκάρσιος κοιλιακός, ο πολυσχιδής, το πυελικό έδαφος και το διάφραγμα. (Hodges,1999).
Αυτοί οι μικροί σταθεροποιοί μύες αρχίζουν να ενεργοποιούνται πριν γίνει καποια κίνηση, π.χ. ο εγκάρσιος κοιλιακός στην περιοχή της οσφύος αρχίζει να ενεργοποιείται 50 με 115 χιλιοστά του δευτερολέπτου πριν αρχίσει να κινείται το πόδι προς οποιαδήποτε κατεύθυνση.  Συνήθως ενεργοποιούνται στην ουδέτερη θέση της άρθρωσης με

• Χαμηλό φορτίο
• Αργές κινήσεις
• Ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας.

Όταν υπάρχει κάποια δυσλειτουργία όπως πόνος ή φλεγμονή, η δράση τους παρεμποδίζεται και αδυνατούν να προλάβουν την κίνηση·δραστηριοποιούνται μετά από αυτήν με συνέπεια την υπερκινητικότητα της περιοχής και τον τραυματισμό της. Η
επανεκπαίδευση της ενεργοποίησής τους αποτελεί τη βάση για τη βελτίωση αυτής της τοπικής δυσλειτουργίας (Hides, Stokes, Saide, Jull, & Cooper, 1994; O’Sullivan, Phyty, Twomey, & Allison, 1997)
Οι επιφανειακοί μύες που κινούν τις αρθρώσεις είναι επιμήκεις μύες και βρίσκονται πολύ μακριά από τον άξονα της κίνησης. Οι μύες αυτοί συνήθως καλύπτουν δύο αρθρώσεις και σε κάθε άρθρωση επιτελούν πολλές λειτουργίες π.χ. ο ραπτικός που βρίσκεται στα ισχία ξεκινά από την άνω λαγόνια άκανθα και φτάνει μέχρι την κνήμη. Στο ισχίο δημιουργεί κάμψη, απαγωγή και έξω στροφή, ενώ στο γόνατο προκαλεί κάμψη και έσω στροφή της κνήμης. Αυτοί οι μύες ενεργοποιούνται σε υψηλό επίπεδο διέγερσης με δύναμη. Δεν έχουν ιδιαίτερη ακρίβεια και δεν μπορούν να διαφυλάξουν ή να καθοδηγήσουν τον άξονα της περιστροφής (Comerford & Mottram, 2001a, 2001b). Εάν δεν τους βοηθήσουν οι εν τω βάθει μύες θα προκαλέσουν συμπίεση στην άρθρωση.
Είναι πολύ σημαντικοί για την κατανομή του φορτίου μέσα στο σώμα και ενεργοποιούνται με τους αντίθετους παράγοντες από ό,τι οι εν τω βάθει μύες, δηλαδή με:

• υψηλό φορτίο
• υψηλή ταχύτητα
• ανοιχτή κινητική αλυσίδα
• δραστηριότητες με υψηλό συντονισμό.

Σε περίπτωση δυσλειτουργίας εμφανίζουν υπερδραστηριότητα με συνέπεια την μυική τάση ή σπασμό. Συνέπεια είναι η δυσλειτουργία πολλών παρακείμενων τμημάτων. Αυτό που χρειάζεται είναι η συνεργασία όλων των μυών.
Οι τοπικοί εν τω βάθει μύες ελέγχουν την επιφάνεια της άρθρωσης, τη σωστή στάση και τον συντονισμό της κίνησης, οι επιφανειακοί είναι υπεύθυνοι για τη κατανομή των φορτίων και την απορρόφηση των κραδασμών σε όλο το σώμα. Η ενεργοποίηση των καταλλήλων μυών για την επαρκή σταθεροποίηση θα εξαρτηθεί από τις οδηγίες που θα δοθούν στον ασθενή, καθώς και τη κατάλληλη επιλογή των ασκήσεων (Sahrmann, 2002).

Πώς κινείται το σώμα μας;
Το σώμα θα επιλέξει την ελάχιστη αντίσταση στις καθημερινές του ενέργειες, αν ένα τμήμα είναι καταπονημένο και το παρακείμενο
είναι φυσιολογικό τότε η κίνηση θα μεταφερθεί στο σημείο που έχει λιγότερη αντίσταση. Το αποτέλεσμα είναι η μεταβολή στον τύπο της κίνησης, η τριβή και η συμπίεση. Πολλοί από τους ασθενείς που έχουν πρόβλημα στη οσφύ, θα έχουν περιορισμό στα ισχία ή στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Π.χ. εάν κάποιος έχει κύφωση, όταν προσπαθεί να κάνει στροφή του κορμού, δυσκολεύεται, οπότε την κίνηση αυτή την αναλαμβάνει η οσφυϊκή χώρα. Η οσφυϊκή χώρα όμως έχει το πολύ 3 μοίρες στροφής ανά σπόνδυλο. Αν συνεχώς δημιουργείται υπερβολική στροφή στο συγκεκριμένο σημείο κάποια στιγμή θα υποστούν βλάβη είτε οι σπονδυλικές αρθρώσεις είτε ο δίσκος. Το ίδιο συμβαίνει και όταν υπάρχει περιορισμός στα ισχία. Κανονικά όταν θέλουμε να καθίσουμε η στροφή γίνεται μέσα στη άρθρωση των ισχίων και η οσφυϊκή χώρα κάμπτεται ελαφρά, εάν όμως είναι σφιγμένοι οι οπίσθιοι μύες του ισχίου όπως ο δικέφαλος μηριαίος, αντισταθμιστικά αρχίζει να γίνεται υπερβολική κάμψη στην οσφυϊκή χώρα. Αν αυτό συμβεί 100 φορές την ημέρα ο συνδετικός ιστός και οι δίσκοι αρχίζουν να κάνουν περισσότερη δουλειά από ό,τι πρέπει με αποτέλεσμα να υποστούν βλάβη. Ο πόνος εμφανίζεται στην οσφυϊκή χώρα, αλλά η προέλευση του είναι από το σφίξιμο που υπάρχει στην θωρακική χώρα ή στα ισχία. Πολλές από τις ασκήσεις έχουν ως στόχο να αποσυνδέσουν την κίνηση που γίνεται σε παρακείμενες αρθρώσεις.
Η ακρίβεια αυτής της κίνησης είναι ένα βασικό στοιχείο του Clinical Pilates. Κατά τη διάρκεια των ασκήσεων οι ασθενείς ενθαρρύνονται να σταθεροποιούν την οσφυο-πυελική ζώνη πριν από την έναρξη οποιαδήποτε κίνησης. Η οσφυο-πυελική ζώνη είναι μια περιοχή ανεξέλεγκτης κίνησης είτε λόγω απώλειας της διαρθρικής ενότητας είτε λόγω ανεπαρκούς νευρομυικού έλεγχου ( Richardson, Jull, Hodges, & Hides, 2000, Maher et al., 2005). Ενδεχομένως η απώλεια έλεγχου είναι ο λόγος για τον οποίο ο ασθενής απευθύνεται στον θεραπευτή με συμπτώματα πόνου και κινητικού περιορισμού (O’Sullivan et al., 2003)
Ο σωστός έλεγχος της ωμοπλάτης είναι μεγάλης σημασίας για την καλή λειτουργία όλων των αρθρώσεων του άνω άκρου, του αυχένα και της κάτω γνάθου. Η κινητικότητα και η σταθερότητα της ωμοπλάτης είναι σημαντικές προκειμένου να έχουμε κινητικό έλεγχο της περιοχής. Στην ωμική ζώνη ο κάτω και μέσος τραπεζοειδής μυς και οι στροφείς της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης πρέπει κατ’ αρχήν να προσαρμόσουν και διαμορφώσουν την κίνηση.
Το να κατανοήσουμε τα χαρακτηριστικά και τον τρόπο λειτουργίας των μυών και των συνεργιών τους θα μας βοηθήσει να αξιολογήσουμε και να αποκαταστήσουμε το πρόβλημα που αντιμετωπίζει ο ασθενής. Αυτά που πρέπει να λάβουμε υπόψη κατά
την εκτέλεση των ασκήσεων είναι:

• πρέπει να γίνονται χωρίς πόνο
• να εξασφαλίζεται η σωστή σειρά κινήσεων
• να γίνεται παρακολούθηση του άξονα περιστροφής
• να δίνεται προσοχή στην παρουσία σημείων κόπωσης των μυών
• οι ασκήσεις συνεχώς εξελίσσονται σε μεγαλύτερο βαθμό
• δυσκολίας και συντονισμού
• να αντιμετωπίζεται ο ασθενής ως σύνολο κινήσεων

Εκπαίδευση και αρχές του Pilates
Ο εξοπλισμός του Pilates δίνει πολλές δυνατότητες για την εκτέλεση ασκήσεων κλειστής και ανοιχτής κινητικής αλυσίδας, ώστε να βελτιωθούν ο συντονισμός και η ιδιοδεκτικότητα. Το “Stott Pilates Reformer” αποτελείται από ένα κινούμενο τμήμα και από ελατήρια σχεδιασμένα για να επιφέρουν τη σταδιακή αύξηση της αντίστασης και να επιτρέψουν σταδιακή φόρτιση των αρθρώσεων και των μαλακών ιστών. Το reformer επιτρέπει τις ασκήσεις να γίνουν πιο λειτουργικές με έμφαση στις συσπάσεις χαμηλής έντασης των σταθεροποιών μυών και με ενσωμάτωση και των επιφανειακών μυών κατά την κίνηση. To Clinical Pilates έχει εξαιρετικά πλεονεκτήματα στην αποκατάσταση κινητικών δυσλειτουργιών, καθώς διδάσκει τη συνειδητοποίηση της σταθεροποίησης των υπερκινητικών τμημάτων και της κινητοποίησης των δυσλειτουργικών ή δύσκαμπτων τμημάτων (Comerford & Mottram, 2001a, 2001b).
Οι βασικές αρχές

• Έλεγχος αναπνοής Η αναπνοή θα πρέπει να ενισχύει τη δράση των εν τω βάθει σταθεροποιών μυών. Βοηθά στη διευκόλυνση μιας βελτιωμένης συ-συσπασης με (O’Sullivan et al., 2003) ενεργοποίηση του διαφράγματος (Anderson, Sept 2001).
• Έλεγχος κορμού και αξονική ευθυγράμμιση Η συνειδητοποίηση της ουδέτερης θέσης της λεκάνης επιτρέπει την δραστηριοποίηση των εν τω βάθει σταθεροποιών μυών. Η τοπική χαμηλής έντασης σύσπαση θα βοηθήσει στον έλεγχο του κέντρου και την κίνηση από τη σταθερή αυτή βάση. Δουλεύοντας με αξονική επιμήκυνση ενθαρρύνεται η κίνηση χωρίς ακούσιες συμπιεστικές δυνάμεις στη σπονδυλική στήλη (Anderson,Sept 2001; Massey, 2005).
• Αποδοτικότητα της κίνησης. Μικρής έντασης συσπάσεις βοηθούν στην επανεκπαίδευση του εν τω βάθει τοπικού μυικού συστήματος, δημιουργώντας συγχρονισμό και απόδοση της κίνησης έτσι ώστε καμία περιττή δύναμη να μην ενεργεί στο σύστημα. Αυτό συμβάλλει στην ελαχιστοποίηση των εσφαλμένων πρότυπων κινητοποίησης και στη διόρθωση της κινητικής δυσλειτουργίας (Comerford & Mottram, 2001a).
• Ευθυγράμμιση – Είναι σημαντική η εκμάθηση της κατάλληλης σύνδεσης ανάμεσα στην σπονδυλική στήλη, την κεφαλή, τον αυχένα τον θώρακα, τη λεκάνη. Είναι απαραίτητη η κατάλληλη ευθυγράμμιση των άνω και κάτω άκρων για τη σωστή μεταφορά των φορτίων.
• Κινητικός έλεγχος – λεκάνης, θώρακα, κεφαλής και άκρων- θα οδηγήσει σε έναν αυτοματοποιημένο έλεγχο της στάσης. Η εξάσκηση φυσιολογικών κινητικών προτύπων θα επιτρέψει οι κινήσεις να εκτελούνται σωστά με ελάχιστη απώλεια ενέργειας και με τον τρόπο αυτό να βελτιωθεί η λειτουργία.
• Συγκέντρωση – Το Clinical Pilates απαιτεί την εκμάθηση νέων κινητικών δεξιοτήτων. Η εκούσια συγκέντρωση ενισχύει τη σύνδεση μυαλού και σώματος και βελτιώνει την επίγνωση της κίνησης. Επίσης βοηθά στην μεμονωμένη κίνηση των τμημάτων του σώματος και την εκτέλεση της κίνησης με ακρίβεια (Massey, 2005).

Συμπέρασμα
Το Clinical Pilates εξασφαλίζει βέλτιστο αποτέλεσμα, ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα της επιδείνωσης των προβλημάτων λόγω της ικανότητάς του να αναπαράγει μια ποικιλία κινήσεων και στάσεων ευπροσάρμοστων ανάλογα με το πρόσωπο, το άθλημα, το
εργασιακό και το καθημερινό περιβάλλον. Μια πολύ μεγάλη ποικιλία μυϊκών και αρθρικών προβλημάτων θα ωφεληθούν από το Clinical Pilates.

Αναφορές
1. Anderson, B. (Sept 2001). Polestar Pilates. Paper presented at the Pilates, Milton Keynes.
2. Blum, C. L. (2002). Chiropractic and pilates therapy for the treatment of adult scoliosis. J Manipulative Physiol Ther, 25(4), E3.
3. Comerford, M. J., & Mottram, S. L. (2001a). Functional stability re-training: principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Man Ther, 6(1), 3-14.
4. Comerford, M. J., & Mottram, S. L. (2001b). Movement and stability dysfunction–contemporary developments. Man Ther, 6(1), 15-26.
5. Herrington, L., & Davies, R. (2005). The influence of Pilates training on the ability to contract the Transversus Abdominis muscle in asymtpomatic individuals. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 9, 52-57.
6. Hides, J. A., Richardson, C. A., & Jull, G. A. (1996). Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine, 21(23), 2763-2769.
7. Hides, J. A., Stokes, M. J., Saide, M., Jull, G. A., & Cooper, D. H. (1994). Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine, 19(2), 165-172.
8. Hodges, P. W. (1999). Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability? Man Ther, 4(2), 74-86.
9. Maher, C. G., Latimer, J., Hodges, P. W., Refshauge, K. M., Moseley, G. L., Herbert, R. D., et al. (2005). The effect of motor control exercise versus placebo in patients with chronic low back pain [ACTRN012605000262606]. BMC Musculoskelet Disord,6, 54.
10. Massey, P. (2005). Pilates in Sport – A tool for injury prevention and injury treatment. SportEx Medicine(23), 9 – 15.
11. O’Sullivan, P. B., Burnett, A., Floyd, A. N., Gadsdon, K., Logiudice, J., Miller, D., et al. (2003). Lumbar repositioning deficit in a specific low back pain population. Spine, 28(10), 1074-1079.
12. O’Sullivan, P. B., Phyty, G. D., Twomey, L. T., & Allison, G. T. (1997). Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine, 22(24), 2959-2967.
14. O’Sullivan, P. B., Twomey, L., & Allison, G. T. (1998). Altered abdominal muscle recruitment in patients with chronic back pain following a specific exercise intervention. J Orthop Sports Phys Ther, 27(2), 114-124.
15. Panjabi, M. M. (1992). The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord, 5(4), 390-396; discussion 397. 16. Pool-Goudzwaard, A. L., Vleeming, A., Stoeckart, R., Snijders, C. J., & Mens, J. M.(1998). Insufficient lumbopelvic stability: a clinical, anatomical and biomechanical approach to ‘a-specific’ low back pain. Man Ther, 3(1), 12-20.
17. Richardson, C., Jull, G., Hodges, P., & Hides, J. (2000). Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization in Low Back Pain: Churchill Livingstone. Sahrmann, S. A. (2002). Diagnosis and Treatment of movement Impairment Syndromes: Mosby inc.
18. Sapsford, R. R., & Hodges, P. W. (2001). Contraction of the pelvic floor muscles during abdominal maneuvers. Arch Phys Med Rehabil, 82(8), 1081-1088.
19. Withers, G., & Stanko, E. (2002). Australian Physiotherapy and Pilates Institiute. Paper presented at the Matwork Level 1 – Clinical Pilates, London.